๑. ข้าพเจ้าเป็นผู้ที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมอบหมายให้เป็นผู้รับมอบและดูแลรักษาข้อมูลที่ได้รับมอบจากสำนักงานที่ดินจังหวัดหรือสำนักงานที่ดินจังหวัดสาขา

๒. ข้อมูลที่ข้าพเจ้าได้รับมอบจากสำนักงานที่ดินจังหวัดหรือสำนักงานที่ดินจังหวัดสาขา มีดังนี้

๒.๑ มาตรา ๙๒ ให้กรมที่ดินจัดส่งข้อมูลรูปแปลงที่ดินและข้อมูลเอกสารสิทธิของที่ดินและสิ่งปลูกสร้างที่ตั้งอยู่ในเขตพื้นที่ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนั้น ๆ เพื่อใช้ในการเตรียมการจัดเก็บภาษีภายในหกสิบวันนับแต่วันที่พระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ

๒.๒ มาตรา ๑๐ ในกรณีที่มีการโอนกรรมสิทธิ์หรือสิทธิครอบครอง หรือการจดทะเบียนการเช่าในที่ดินหรือสิ่งปลูกสร้างใด ให้สำนักงานที่ดินหรือสำนักงานที่ดินสาขาแจ้งการโอนหรือการจดทะเบียนการเช่าต่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่ที่ดินหรือสิ่งปลูกสร้างตั้งอยู่ตามรายการที่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงมหาดไทยประกาศกำหนด ทั้งนี้ ให้แจ้งเป็นรายเดือนภายในวันที่สิบห้าของเดือนถัดไป โดยมีรายการดังต่อไปนี้

(๑) ข้อมูลรูปแปลงที่ดินในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงจำนวนเนื้อที่ดิน

(๒) รายละเอียดข้อมูลที่ดิน ประกอบด้วย

(ก) เลขที่หนังสือแสดงสิทธิในที่ดิน และหนังสือแสดงกรรมสิทธิ์ห้องเช่น เลขที่โฉนด เลขที่ น.ส.๓ เลขที่ น.ส. ๓ ก. เลขที่ห้องชุด เป็นต้น
(ข) เลขหน้าสำรวจ
(ค) เลขที่ดิน
(ง) ที่ตั้งที่ดิน ประกอบด้วย ระวาง ตำบล อำเภอ จังหวัด และมาตราส่วนในระวาง
(จ) ที่ตั้งห้องชุด ประกอบด้วย ทะเบียนอาคารชุด ชื่ออาคารชุด
(ฉ) เนื้อที่ (ไร่/งาน/ตารางวา) ตารางเมตร (กรณีห้องชุด)

(๓) ข้อมูลของเจ้าของที่ดินที่รับโอนกรรสิทธิ์หรือสิทธิครอบครอง

(ก) ชื่อของผู้ถือกรรมสิทธิ์หรือผู้มีสิทธิครอบครอง

(ข) เลขบัตรประจำตัวประชาชน หรือเลขทะเบียนนิติบุคคลของผู้ถือกรรมสิทธิ์หรือผู้มีสิทธิครอบครอง

(๔) รายการจดทะเบียนเช่าในที่ดินหรือสิ่งปลูกสร้าง

๓. ข้าพเจ้าตกลงที่จะดำเนินการรักษาความลับของข้อมูล ดังนี้

๓.๑ จะรักษาด้วยความรับผิดชอบและเก็บข้อมูลความลับไว้โดยครบถ้วนและอย่างเคร่งครัด
๓.๒ จะระมัดระวังไม่ให้มีการเปิดเผยหรือเผยแพร่ข้อมูลต่อบุคคลภายนอก